כאשר הורים מתגרשים ומסכימים או מחויבים לקיים משמורת משותפת, אחת הסוגיות העדינות ביותר שמחייבות פתרון ברור היא הסוגיה של קבלת החלטות רפואיות, ובפרט ניהול הקשר עם קופות החולים. הילדים נותרים עם צרכים רפואיים זהים, אך המערכת הארגונית של קופות החולים והיחס המינהלי למעמדם של ההורים אינם תמיד מתאימים למציאות המורכבת שנוצרה לאחר הגירושין. אף על פי שההורים חולקים את הסמכות ההורית במידה שווה מבחינת המשפט, בפועל ישנם פערים רבים בין הדין לבין היישום בפועל, במיוחד כאשר אחד ההורים מוגדר כמבוטח העיקרי, וההורה השני מתקשה לקבל מידע או גישה ללא הרשאה מפורשת.
בתי המשפט למשפחה ובתי הדין הרבניים מכירים בחשיבות ההורות השוויונית, אך למרות זאת, המוסדות הרפואיים בישראל נוטים להסתמך על הרשומות המינהליות שממשיכות לשקף לעיתים רק הורה אחד כמנהל הקשר מול קופת החולים. מצב זה יוצר פער בין ההורים, עלול לפגוע בזכותו של ההורה הלא־מוגדר לקבל מידע, להזמין תורים, לחתום על טפסים, או אפילו לעקוב אחר טיפולים הניתנים לילד. הפערים הללו אינם רק טכניים, אלא יש להם השלכות משפטיות, רגשיות ותפקודיות שמעמיקות את הסכסוך בין ההורים ועלולות להזיק לרווחת הילד.
המוסדות הרפואיים, ובראשם קופות החולים, טרם התאימו עצמם במלואם למבנה המשפטי של המשמורת המשותפת. נכון להיום, כל קופה מפעילה נהלים פנימיים משלה ביחס להרשאות הורים, ומבקשת מסמכים שונים לצורך הענקת גישה זהה לשני ההורים. בחלק מהמקרים, ההורה שאינו מוגדר כ”מבוטח הראשי” יידרש להציג צו בית משפט, הסכם גירושין או טופס ייפוי כוח, גם אם בפועל הוא בעל משמורת זהה. גישה זו יוצרת אפליה סמויה ופוגעת בעיקרון ההורות השווה שנקבע בפסיקה.
משמורת משותפת מול הסכמי קופת החולים
משמורת משותפת במשפט הישראלי משקפת חלוקה שווה או כמעט שווה של האחריות ההורית, אך אינה מוגדרת בחוק כחזקה אוטומטית. במקום זאת, מדובר במנגנון פסק־דיני או הסכמי, אשר אושר על ידי ערכאה מוסמכת ומקבל תוקף של פסק דין. עם זאת, מוסדות ציבוריים, ובכללם קופות החולים, לא מחויבים לפי שעה להתעדכן באופן יזום בכל פסק דין שכזה, אלא אם הוצג להם מסמך מפורש ומעודכן. משמעות הדבר היא, שלמרות שההורים מחזיקים בהחלטה שיפוטית המאשרת משמורת משותפת, הם עשויים לגלות כי בפועל רק אחד מהם מוכר כלקוח פעיל ומורשה.
לרוב, קופת החולים רואה בהורה שהילד צורף אליו מבחינת הביטוח הלאומי או רשום כלקוח פעיל, כבעל הסמכות הראשית לקבלת מידע ולהזמנת שירותים. ההורה השני, אף אם הוא שותף מלא בהחלטות, ייאלץ להתמודד עם בירוקרטיה מתמשכת ולעיתים אף שלילה בפועל של גישה לתיק הרפואי של הילד. ההתעקשות על כך, שאך ורק ההורה המופיע במערכת הוא זה שיכול לאשר טיפולים, לחתום על טפסים רפואיים או לקבוע פגישות, אינה תואמת את המציאות המשפטית החדשה של הורות משותפת לאחר גירושין.
בתי המשפט בישראל עמדו במספר מקרים על הצורך להסדיר את מעמד ההורים מול מוסדות הרפואה, וקבעו כי אין הצדקה למנוע מידע רפואי מהורה שהוכר כשותף מלא להורות. בפסק דין שניתן בבית המשפט לענייני משפחה בתל אביב, נקבע כי קופת החולים אינה רשאית לסרב למסור מידע רפואי לאב שמחזיק במשמורת שווה, גם אם האם לא העניקה לכך ייפוי כוח. פסק דין זה סימן מגמה של מתן תוקף למעמד ההורה שותף, גם אם אינו מופיע כלקוח ראשי בקופה.
ההיבט המעשי נוגע גם לחירום רפואי, שבו אחד ההורים מגיע עם הילד למרפאה, אך מוגבל בגישה למסמכים או לא יכול לאשר טיפול בגלל העדר הרשאה מינהלית. מקרים כאלה אינם נדירים, ויוצרים סיטואציה שבה הילד נפגע ישירות מאי־התאמה בין המשפט לבין הממשל. חוות דעת של אנשי רפואה תומכות גם הן בכך שגישת הורה אחד בלבד מהווה סיכון רפואי, בפרט כאשר יש צורך בשיתוף פעולה מהיר, שקיפות מידע וטיפול מתואם.
פתרונות להסדרת גישת ההורים למידע רפואי
על מנת לגשר בין הפער המשפטי לבין המציאות בקופות החולים, קיימות מספר דרכים מעשיות ומשפטיות שניתן לאמץ. ראשית, מומלץ לכל זוג גרוש המחזיק במשמורת משותפת, לוודא כי הסכם הגירושין המאושר כולל סעיף מפורש הקובע כי שני ההורים מוסמכים לקבל מידע רפואי, לאשר טיפולים ולקבוע תורים, ללא תלות בשיוך ביטוחי או מינהלי. סעיף כזה עשוי לשמש בסיס לפנייה רשמית לקופת החולים בדרישה להסדרת הרשאות שוות.
שנית, ניתן להגיש פנייה מסודרת לקופת החולים בצירוף פסק הדין או הסכם הגירושין, ולדרוש הכרה בשני ההורים כגורמים שווי זכויות בתיק הרפואי של הילד. אמנם קופות רבות דורשות טפסים נלווים, ולעיתים אף ממליצות על מילוי טופס ייעודי להסכמה של ההורה הראשי, אך ניתן לטעון כי עצם הסכמת בית המשפט מחייבת את הקופה לפעול בהתאם. במקרים מסוימים, כאשר ההורה הראשי מסרב לשתף פעולה, ניתן להגיש בקשה לבית המשפט להורות על כך באופן ישיר ולהתנות את המשך המשמורת המשותפת בשיתוף פעולה מלא בתחום הרפואי.
בתי המשפט נוטים לאשר בקשות מסוג זה, בעיקר כאשר מדובר בטובת הילד ובמניעת פגיעה בזכותו לבריאות. בפסק דין שניתן בנתניה, קבעה השופטת כי הורה שמונע גישה של ההורה השני לרישום הרפואי פועל בניגוד להסכם המשמורת, והורתה על הענקת הרשאה מלאה תוך קביעת סנקציה כספית במקרה של הפרה. ההחלטה נומקה בכך שהורות משותפת אינה מושג ריק, אלא כוללת אחריות פרקטית הדורשת שיתוף פעולה רציף ומתמשך גם מול גורמים שלישיים.
פתרון נוסף שהולך ונעשה שכיח הוא פתיחת כרטיס רפואי כפול או גישה דיגיטלית מרחוק עבור ההורה שאינו לקוח ראשי. במספר קופות חולים, ניתן להסדיר הרשאה מוגבלת לצפייה בלבד או אף לביצוע פעולות מסוימות דרך אתר האינטרנט או האפליקציה. עם זאת, פתרונות אלה דורשים יוזמה מצד ההורים ולעיתים נתקלים בסירוב מצד המוקד או המרפאה המקומית בשל חוסר הבנה של המעמד המשפטי של המשמורת.
בעיות נפוצות בין הורים גרושים לקופת החולים של הילדים
החיכוך בין הורים גרושים נוגע לעיתים קרובות לא רק לנושאים רגשיים או כלכליים, אלא גם לסוגיות יומיומיות כמו ניהול התיק הרפואי של הילדים. כאשר אין סנכרון מלא בין ההורים לבין קופת החולים, נוצרות בעיות תפקודיות שמובילות לקונפליקטים חוזרים. אחת הבעיות המרכזיות היא מצב שבו הורה אחד מזמן את הילד לבדיקה או טיפול מבלי ליידע את ההורה השני, דבר שיוצר תחושת הדרה, פוגע באמון ההורי ועלול אף להוביל לעיכוב בטיפולים עתידיים. מנגד, ישנם מקרים שבהם ההורה הלא־רשום בקופה כלל אינו מצליח לדעת כי התקיים טיפול, מאחר והוא לא מקבל גישה למידע ואינו מקבל הודעות מהמערכת.
בעיה שכיחה נוספת היא סירוב של צוותי המרפאה להעניק שירותים או מידע להורה שאינו רשום כמבוטח ראשי. גם כאשר אותו הורה מציג מסמכים משפטיים המעידים על משמורת משותפת או אפוטרופסות משותפת, נתקלים הורים רבים בדרישה להמציא אישורים נוספים או לחתום על טפסים ייחודיים שכל קופה דורשת באופן עצמאי. דרישות אלה אינן מעוגנות בהכרח בחוק, ולעיתים משקפות נהלים פנימיים בלבד, שאינם מתיישבים עם המעמד המשפטי של שני ההורים. היעדר סטנדרט אחיד בין הקופות יוצר אי ודאות, ומוביל למצב שבו ההורה נדרש להילחם על זכויות בסיסיות בכל פנייה לשירות הרפואי.
במקרים חמורים יותר, מתעוררים עימותים גם בנוגע לעצם מתן הטיפול. לדוגמה, כאשר הילד זקוק לטיפול רפואי מהיר אך ההורה שמביא אותו למרפאה אינו רשום כלקוח ראשי, ולעיתים אף נתקל בסירוב לקבל טיפול בשל העדר ייפוי כוח במערכת. מצבים כאלה מתועדים בבתי המשפט, ונמצאו ככאלה שמעמידים את טובת הילד בסכנה. למרות שהחוק מתיר לשני ההורים להסכים לטיפול רפואי שגרתי, קופות החולים לעיתים דורשות חתימה של ההורה הראשי בלבד, או לכל הפחות אישור טלפוני ממנו, דבר שאינו מעשי בכל מקרה, במיוחד כשקיים נתק תקשורתי או סכסוך בין ההורים.
מתח מתגבר מתרחש גם כאשר הורים חולקים בדעותיהם באשר לטיפול רפואי מסוים, חיסון, בדיקה פולשנית או שימוש בתרופה, והקופה מוצאת עצמה בין הפטיש לסדן. ללא הנחיה ברורה מבית המשפט או מרשומה רפואית מוסדרת הכוללת את ההסכמות ההוריות, הצוות הרפואי מוצא את עצמו מחויב לפנות לגורמים משפטיים או לדחות טיפול, גם אם הוא נדרש מיידית. כתוצאה מכך, נפגעת יעילות המערכת הרפואית, נגרם נזק לילד, ונוצרים עיכובים שלעיתים מובילים להחמרה במצב הרפואי.
השפעת הקונפליקט הרפואי על הילד
הקונפליקט סביב קופת החולים אינו מסתכם רק בהיבטים טכניים או בירוקרטיים, הוא נוגע ישירות לרווחת הילד ולתחושת היציבות שלו במצבים רפואיים. כאשר הילד נחשף לוויכוחים בין ההורים בסמוך לטיפולים רפואיים, הבדיקות הופכות לאירועי מתח, והאמון במערכת נפגע. ילדים רבים מפתחים רתיעה מהגעה למרפאה כאשר הם מרגישים שהטיפול הפך לזירת קרב הורית. הדבר בולט במיוחד בטיפולים חוזרים, כמו מעקב פסיכולוגי, בדיקות דם או טיפולי שיניים, בהם הילד לומד לקשר בין המרפאה לבין התפרצות קונפליקט.
הורים שחווים חוסר שיתוף פעולה סביב הטיפול הרפואי של הילד, מפתחים לא אחת תחושת חוסר אונים או ניכור. התחושות האלה מקרינות גם על ההורות הכללית ומעמיקות את הקרע בין ההורים. כאשר הורה חש שמסתירים ממנו מידע או מדירים אותו מתהליכים רפואיים חשובים, הדבר פוגע ביכולתו לתפקד כהורה שווה, ואף מגביר את המתח סביב נושאים שאינם רפואיים. גם הילד, בתורו, מתחיל להבין את החלוקה הלא־שוויונית, ולעיתים אף מגויס רגשית לאחד הצדדים, תהליך שמסוכן במיוחד כאשר הילד נדרש לבחור עם מי ללכת לבדיקה או למי לדווח על תוצאותיה.
מחקרים פסיכולוגיים שנערכו בישראל מצביעים על כך שתחושת שליטה הורית משותפת תורמת לביטחונו הרגשי של הילד ומפחיתה תסמיני חרדה. כאשר שני ההורים מעורבים בקבלת החלטות רפואיות, הילד לומד שהטיפול בו אינו שנוי במחלוקת, ושהוריו מסוגלים לשתף פעולה למענו גם אם אינם חיים יחד. לעומת זאת, כאשר קיימת אסימטריה מוחשית בגישה למידע או להשפעה על טיפול, הילד עלול להרגיש שכל החלטה נעשית דרך מאבק, מה שמחריף תחושת אשמה, תלישות וחוסר ודאות.
עמדת משרד הבריאות – המלצות מול מדיניות בפועל
משרד הבריאות פרסם לאורך השנים מספר הנחיות כלליות הנוגעות לגישה למידע רפואי של קטינים להורים גרושים, אך טרם גובשה מדיניות מחייבת ברמת הנוהל הפנימי של קופות החולים בהקשר של הורים גרושים במשמורת משותפת. ההנחיות הקיימות מתייחסות בעיקר לזכות של קטין לעיון בתיק הרפואי, או לזכות ההורים לחתום על הסכמים רפואיים, אך אינן מתמודדות באופן ישיר עם הסוגיה המורכבת של הרשאות טכנולוגיות, טפסים ייחודיים, או הרשאות אונליין מרחוק.
קופות החולים, בתגובה, מפתחות כל אחת מדיניות שונה, לעיתים נוקשה ולעיתים מקלה, וכפופות במידה רבה לשיקול דעת מנהלי מקומי. יש קופות שמאפשרות להורה לא רשום לקבל הרשאה דרך סניף בלבד, בעוד אחרות דורשות חתימה של ההורה הראשי מול נוטריון. חלק מקופות החולים אף מייצרות טפסים מותאמים להסכמות הוריות לאחר גירושין, אך כל טופס שונה בנוסחו, ברמת הדרישות ובתוקף המשפטי שניתן לו. חוסר האחידות הזה מהווה מקור לפניות רבות מצד עורכי דין ומטעם פקידי סעד בבתי המשפט.
ההיעדר של מדיניות לאומית מחייבת יוצר אפקט של אקראיות: הורים המתגוררים במחוז מסוים נתקלים ביחס שונה לעומת הורים באזור אחר, גם כאשר מדובר באותה קופה. הביקורת כלפי משרד הבריאות נוגעת גם לכך שלא הוטמעה מערכת אחידה לניהול הרשאות הורים דרך מערכת ממוחשבת, שתאפשר רישום שווה של שני ההורים כברירת מחדל, אלא רק בכפוף לדרישה יזומה.
השוואת זכויות הורים גרושים בקופות החולים
בכדי להתאים את מערכת הבריאות הישראלית למציאות המשפטית של משמורת משותפת, יש מקום לרפורמה חקיקתית וארגונית כוללת. אחת ההמלצות המרכזיות היא עיגון עקרון השוויון ההורי בנוגע לטיפול רפואי של קטינים בתוך תקנות משרד הבריאות, כך שכל ילד להורים גרושים יירשם כברירת מחדל תחת שני הוריו בקופת החולים, אלא אם בית המשפט הורה אחרת. מודל כזה יפחית את הצורך בהצגת טפסים חוזרים ונשנים, ימנע פרשנויות סותרות, ויבטיח שכל הורה שותף להחלטות הרפואיות באופן שווה ומעשי.
כמו כן, יש להקים מערכת מידע ממוחשבת ארצית לניהול הרשאות הורים, שתהיה נגישה לכל הקופות, ותאפשר למי שמחזיק במשמורת או באפוטרופסות לצפות, להזמין ולקבל מידע רפואי רלוונטי ללא צורך בגישה פיזית לסניף. מערכת זו תוכל להסתמך על פסקי דין קיימים ועל מידע ממשרד הפנים או מביטוח לאומי, ובכך תחסוך בירוקרטיה, טעויות אנוש ועיכובים בטיפול. מערכת כזו תפחית את התלות בפקידים מקומיים ותספק ודאות משפטית, רפואית ומנהלית.
בנוסף, מומלץ להנחות את קופות החולים לקבוע נוהל אחיד, פומבי, כתוב ומעודכן, שיתייחס לכל סוגי המשמורת והאפוטרופסות, תוך הבחנה ברורה בין הרשאות זמניות, חלקיות ומלאות. נהלים אלו צריכים להיות ברורים להורים, לעובדי המערכת ואף לשופטים, כך שברגע שנקבעה משמורת משותפת, יידע כל צד מראש מהן זכויותיו ומגבלותיו. חשוב שההורים יקבלו מידע ברור לגבי דרך הבקשה להסדרה, המסמכים הנדרשים והציפיות מהשירות, לרבות זמני טיפול.
לבסוף, הרפורמה הנדרשת חייבת לכלול הכשרות לעובדי קופות החולים, במיוחד אלה שעוסקים בקבלת קהל, שירות לקוחות רפואי ומוקדים טלפוניים, על מנת שיוכלו לזהות במהירות הורה שותף ולספק לו שירות בהתאם. הכשרות אלה יבהירו את ההבחנה בין אפוטרופסות רגילה לבין משמורת משותפת, ויבטיחו שהמערכת לא תפעל מתוך דפוסי התנהגות ישנים שבהם רק “ההורה הרשום” נחשב כבעל סמכות.
ניהול חכם של מערכת הבריאות במשמורת משותפת
עבור הורים גרושים המנהלים משמורת משותפת, הדרך להבטחת זכויות שוות בקופת החולים מתחילה בהתנהלות אחראית, שקופה ויזומה מול המערכת. ההמלצה הראשונה היא להקפיד לכלול סעיף מפורש בהסכם הגירושין בדבר גישה שווה לטיפול הרפואי בילדים, כולל התחייבות הדדית לעדכון, שיתוף וקבלת החלטות משותפות. סעיף כזה יהווה מסמך משפטי מוסמך שניתן להציגו בעת הצורך, ויקל על הדרישה מול הקופה.
המלצה שנייה היא לפנות בכתב לקופת החולים מיד עם קבלת פסק הדין, ולצרף את המסמכים הרלוונטיים בצירוף בקשה להסדרת הרשאה מלאה או חלקית להורה השני. יש לשמור תיעוד לכל פנייה ולהתעקש לקבל אישור רשמי. במקרים של סירוב, יש לפנות לעורך דין לענייני משפחה, או לעיתים לבית המשפט עצמו בבקשה לצו ביצועי שיורה לקופה לפעול בהתאם להסכם. גם אם מדובר במעמסה ביורוקרטית זמנית, השגת הרשאות מסודרות תמנע עימותים עתידיים.
מעבר לכך, מומלץ להפעיל רגישות הדדית, גם כאשר מערכת היחסים בין ההורים מורכבת. יש לזכור שהגישה לטיפול רפואי היא זכות בסיסית של הילד, ושיתוף פעולה סביב נושאים בריאותיים, גם אם מצומצם, הוא הכרחי לא רק לרווחת הילד אלא גם לשיקול דעת משפטי עתידי. כאשר הורה מונע מידע רפואי מההורה השני, הדבר עשוי לשמש נגדו בבקשות עתידיות בענייני משמורת, מזונות, חינוך ואחריות הורית כוללת.
לסיום, יש לעקוב אחר שינויים במדיניות משרד הבריאות ובנהלי קופות החולים. ההורים יכולים לפעול יחד או לחוד למען הכרה גורפת בזכויותיהם, באמצעות פנייה לנציב קבילות הציבור או הצטרפות לפורומים של הורים. ככל שיותר הורים ידרשו סטנדרט אחיד, כך יגבר הלחץ הציבורי והמשפטי על המערכת לפעול באופן שוויוני, הוגן ויעיל.